以案说险在身边（一） 一场小病理赔遇阻，依法求偿终获赔付

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依法求偿权是消费者八项基本权利之一，针对保险消费者而言，指的是投保人、被保险人在保险合同有效期内，发生保险合同约定的保险事故，遭受人身伤害或财产损失时，有权按照合同约定，向保险公司申请理赔，获得合理的保险金赔付；若遭遇保险公司无理拒赔、拖延赔付、赔付不合理等侵权行为，有权通过合法途径要求保险公司承担相应责任，弥补自身损失。

一、案例简介

李阿姨去年为自己投保了一份百万医疗险，投保时如实告知了自身健康情况，保险公司审核通过后顺利承保，李阿姨按期缴纳保费，拿到了正式保险合同。

今年年初，李阿姨因肺部感染住院治疗，花费医疗费近2万元，出院后她整理好住院病历、费用清单、发票等材料，向保险公司申请理赔。可等待一周后，保险公司却以“李阿姨投保前有轻微肺部结节，属于既往症”为由，下达了拒赔通知书，拒绝赔付相关医疗费用。李阿姨十分委屈，自己投保时已经如实告知，保险公司当时并未提出异议，而且此次住院是肺部感染，与既往结节无直接关联，明明符合保障责任，却被无故拒赔。面对保险公司的拒赔决定，李阿姨没有自认倒霉，而是想起了消费者享有的依法求偿权，决定通过合法途径维护自己的权益。

她先是向保险公司总部提交书面投诉，详细说明投保、患病及理赔经过，附上所有证据材料；同时咨询专业人士，梳理保险合同条款和维权依据。最终，保险公司再次核实情况后，认可了李阿姨的理赔申请，足额赔付了住院医疗费用，李阿姨成功通过依法求偿，维护了自身合法权益。

二、案例解析

1. 保险合同约束效力：李阿姨投保时已履行如实告知义务，保险公司承保即代表认可被保险人健康状况，保险合同依法成立并生效，保险公司需按合同履行赔付责任。

2. 拒赔理由不成立：保险公司以既往症拒赔，但此次保险事故与既往症无因果关系，且未提供有效证据证明属于免责情形，拒赔行为侵害了保险消费者的依法求偿权。

3. 维权途径合法有效：保险消费者遭遇理赔纠纷时，向保险公司投诉、向监管部门申诉、调解、诉讼等方式，均是行使依法求偿权的合法途径，受法律保护。

三、风险提示

1. 牢记自身权利，拒绝“无理拒赔”

投保后不要忽视自身依法求偿权，只要保险事故属于合同保障范围、不存在故意隐瞒、骗保等违法行为，保险公司无故拒赔时，坚定维权意识。

2. 留存完整证据，维权底气更足

投保时妥善保管保险合同、缴费凭证、健康告知记录；出险后及时保留病历资料、医疗发票、费用清单、事故证明 等所有材料，这些是行使依法求偿权的关键证据。

3. 掌握维权流程，依法有序求偿

第一步：与保险公司理赔部门沟通，提出异议并提交补充材料；

第二步：若沟通无果，通过保险公司统一客服热线投诉；

第三步：向监管部门投诉，向金融纠纷调解委员会申请调解；

第四步：必要时通过仲裁、法律诉讼等途径维权。

4. 警惕误区，避免维权受阻

不要轻信“投保不用如实告知，出险能理赔”的误导，如实履行告知义务是依法求偿的前提；同时，切勿相信非法“理赔代办”，避免遭遇诈骗，通过正规渠道维权，才能真正保障自身依法求偿权。