以案说险在身边（第二十一期） 金融消费者八项权利“依法求偿权”

资讯青海

一、金融消费者八项权利之依法求偿权

定义：依法求偿权，是指消费者（投保人、被保险人、受益人）在保险事故发生后，依据与保险公司签订的保险合同（保险单）的约定，以及《中华人民共和国保险法》、《银行保险机构消费者权益保护管理办法》等相关法律法规的规定，向保险公司请求赔偿或者给付保险金的权利。这是保险消费者最核心、最根本的财产性权利。‌

二、案列简介

消费者： 李先生（被保险人、投保人）

产品： 某终身重大疾病保险（含恶性肿瘤保障）

事件经过：2024年3月1日，李先生在医院被确诊为甲状腺乳头状癌（属于合同约定的恶性肿瘤），2024年3月5日，李先生通过公司APP提交了重大疾病保险金索赔申请，并上传了诊断证明书、病理报告等初始材料。 保险公司收到申请后，启动了理赔调查流程。调查过程中，保险公司认为需要补充李先生在投保前几年的体检报告以核实健康告知情况。李先生于3月20日按要求提供了补充材料。保险公司理赔部门内部审核流程较长，直至2024年4月6日（从李先生提交完整材料之日3月20日起算的第17天）才做出“属于保险责任”的核定结论，并通知李先生将于10日内支付保险金。李先生认为，他从3月5日首次提交申请到4月6日才收到核定通知，已超过《保险法》规定的30天核定时限（3月5日到4月5日为32天，剔除3月20日补充材料前的等待期15天，实际审核期为17天，未超30天）。但他对保险公司在收到完整材料后仍需17天审核有异议，认为效率过低，损害了他的权益。同时，他了解到同业公司同类理赔平均处理时效为10-15天。 李先生向保险公司消保部投诉，主张公司未在法定期限内完成核定，要求公司道歉并改进流程。

三、案例分析

1、求偿权行使

李先生确诊合同约定的重大疾病（甲状腺癌），及时提交了理赔申请，是在合法行使依法求偿权。

2、时效争议焦点

《保险法》规定的“及时核定”（30日）的起算点是收到索赔请求和有关证明、资料后。关键在于认定“有关证明、资料”何时算“完整”。本案中，李先生3月5日提交了初始材料，但材料不完整（缺少投保前体检报告）。3月20日补充提交后，材料才被视为完整。因此，30天的核定时限应从3月20日起算。核定完成日： 4月6日做出核定结论（从3月20日起第17天），在30天时限内。从法律合规角度看，未违反《保险法》的强制性时限规定。

3、消费者体验问题

（1）内部效率： 虽然未超法定期限，但17天的内部审核时间（从材料齐全到做出决定）相对于同业最佳实践（10-15天）偏长，反映出公司内部流程可能存在优化空间（如调查与审核环节衔接、权限设置等）。

（2）沟通告知： 在要求补充材料和审核过程中，公司未能充分、主动地向李先生说明进展和预期完成时间，导致其产生焦虑和不满。

（3）预期管理： 消费者对“及时”的期待往往高于法定最低标准。法定期限是底线，而非目标。公司应以更高的服务标准要求自己。

（4）案件结论： 本案中，保险公司最终履行了赔付责任，在法律层面未侵犯李先生的依法求偿权（未超期）。但在服务质量和消费者体验层面存在不足，未能充分满足消费者对高效理赔的合理期待，易引发投诉和声誉风险。

四、消费者风险提示

1、严守法定时限红线：必须确保从收到完整的索赔请求和资料之日起，在30日内完成核定（复杂情况需履行延期告知程序）。这是法律底线，一旦突破，不仅面临监管处罚（罚款、监管措施），更会严重损害公司信誉和消费者信任。

2、优化内部流程效率：法定时限是底线，非目标。应通过数字化转型、简化流程、优化权限、加强培训等措施，大幅缩短内部处理时间（如材料齐全后的审核、审批时间），力争远低于30天，向行业最佳实践看齐（如10-15天甚至更快），提升客户满意度。

3、清晰界定“材料完整”：在理赔申请指引中，一次性、清晰、明确地告知消费者需要提交的所有材料清单。建立高效的材料预审机制，在接收端快速判断材料是否齐全，避免后续反复要求补充，拖延整体时效。如需补充材料，应一次性告知所需内容，并明确告知补充材料的时限要求及对理赔时效的影响。

4、加强过程沟通与透明度：利用短信、APP、微信等渠道，主动、及时向消费者推送理赔关键节点信息（如“已受理”、“材料审核中”、“调查中”、“已核定”等）。如遇复杂情况或可能延迟，应提前、主动、诚恳地联系消费者说明原因、当前进展和预计完成时间，做好解释安抚工作。

5、强化理赔人员培训：在理赔申请指引中，一次性、清晰、明确地告知消费者需要提交的所有材料清单。建立高效的材料预审机制，在接收端快速判断材料是否齐全，避免后续反复要求补充，拖延整体时效。如需补充材料，应一次性告知所需内容，并明确告知补充材料的时限要求及对理赔时效的影响。