以案说险在身边（十） 如实告知，保障消费者的依法求偿权

资讯青海

一、风险案例：

Z女士于2022年投保某重大疾病保险，健康问卷中询问“是否曾患有甲状腺结节、乳腺结节等”，Z女士想起两年前体检报告显示“甲状腺囊性结节2mm”，但自觉无任何症状、医生也说无需治疗，便勾选了“否”。2024年，张女士确诊甲状腺乳头状癌，住院手术花费6万余元。保险公司理赔调查时调取其投保前三年体检记录，发现该结节记载，遂以“投保人未履行如实告知义务，足以影响公司承保决定”为由，解除保险合同并拒绝赔付。Z女士起诉称结节与癌症无直接因果关系，但法院依据《保险法》第十六条，认定故意或重大过失未告知，保险公司有权拒赔且不退还保费（重大过失未告知，未影响保险事故发生的除外，但本案中被认定影响承保评估）。  

二、风险分析：

1.忽略“客观健康记录”而非主观感受：是否应告知，取决于保险问卷的问法（“是否曾患有……”），无论结节大小、是否治疗，只要有明确记录就应告知。

2. 低估告知义务的法律后果：即使未告知事项与出险疾病无直接因果关系，只要足以改变承保条件（如拒保、加费、除外承保），保险公司仍可依法解约并拒赔。

3.依赖“两年不可抗辩”的误解：有消费者认为保单满两年后保险公司必赔，但《保险法》第十六条第三款规定：投保人故意不告知，保险人可在知道解除事由起30日内、且合同成立两年内行使解除权；

三、风险提示：

1. 投保时坚持“最大诚信原则”：如实回答健康问卷，对于不确定的项目应主动提供资料（如体检报告）或进行核保咨询，不可自行简化或忽略。

2. 拒绝“无依据的侥幸心理”：认为“医生说没事就不用告知”“理赔时查不到”均是错误认识。保险公司在理赔时有权调取医保记录、体检机构数据，隐瞒一经查实，依法求偿权即告丧失。

3. 投保后若发现遗漏告知，应主动补充告知：可向保险公司提交书面补充说明，由保险公司重新核保（可能除外承保或加费），以保全未来理赔权。