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近日，海东市循化撒拉族自治县公安局经侦大队破获一起医保诈骗案件，抓获犯罪嫌疑人1名。 在上海工作的马辉，用自己作为低保户可以享受到的各项优惠政策动起了歪心思…… 2023年7月，马辉伪造了女儿马小婷在上海某医院的跨省异地就医住院手续、医疗费用共计6万元的结算票据等材料，于同年11月前往医保管理部门和民政部门申请报销医疗救助金、民政临时救助金。 医保部门工作人员经询问以及查询后，发现6万元的票据存在异常，随即向循化县公安局移送问题线索：“我们在医保基金日常监管过程中，发现家住循化县白庄镇某村的马辉疑似利用假发票申请报销医疗救助金线索，涉嫌欺诈骗保，请立案查处。” 接到线索后，循化县公安局抽调民警成立专案组，迅速展开侦查。 今年1月15日，循化县公安局将涉嫌医保诈骗的犯罪嫌疑人马辉传唤到案。“在上海工作期间，经常觉得钱不够用……有一次看到之前的医疗报销单，就想着造假骗一笔钱。 ”在大量证据面前，马辉对诈骗的犯罪事实供认不讳。 目前，犯罪嫌疑人马辉已被取保候审。 医保基金 是人民群众的“看病钱”“救命钱”， 欺诈骗保行为严重危害医保基金安全。 守护医保基金，人人有责。 什么是医保基金监管？ 哪些行为属于欺诈骗保行为？ 使用他人社保卡就医是欺诈骗保行为吗？ 如何防范欺诈骗保行为？ 什么是医保基金监管？ 医保基金监管有什么意义？ 国家建立基本医疗保险制度，通过国家、单位和个人缴费筹资，建立互助共济的基本医疗保险基金，为老百姓看病就医提供费用补偿，其实就是为了减轻老百姓的经济负担，让每一个人都看得起病，化解和减轻参保人因患病引起的经济风险。 医保基金监管是对基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的监督管理，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。对医疗保障基金进行监督管理，有利于保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医疗保障基金可持续运行。 哪些行为属于医保欺诈骗保行为？ 医保欺诈骗保行为离我们并不遥远。定点医疗机构、定点药店、医保经办人员和参保人员，都有可能发生欺诈骗保行为。 定点零售药店可能出现的欺诈骗保行为有五类：一是盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；二是为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；三是为非定点医药机构提供刷卡记账服务；四是为参保人员虚开发票、提供虚假发票；五是故意违反处方管理、服务协议等相关规定，故意超量开药、超标准收费等。 定点医疗机构可能出现的欺诈骗保行为有十类：一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；三是虚构医药服务项目；四是分解住院和挂床住院，分解住院是指将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或以上住院诊疗过程的行为，挂床住院是指医疗机构让不符合住院标准的参保病人收住院，享受医保住院报销待遇；五是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；六是重复收费、超标准收费、分解项目收费；七是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；八是为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；九是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；十是故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。 医疗保障经办机构工作人员可能出现的欺诈骗保行为有三类：一是为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；二是违反规定支付医疗保障费用；三是经办机构工作人员参与欺诈，骗取医保基金。 参保人员可能出现的欺诈骗保行为有五类：一是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；二是重复享受医疗保障待遇；三是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。四是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；五是通过伪造医疗服务票据或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。 使用他人社保卡就医是欺诈骗保吗？本人因特殊原因，无法去医院购药，可以委托他人去医院购药吗？ 使用他人社保卡（含医保电子凭证）就医是一种欺诈骗保的行为。根据医保政策规定，在定点医疗机构就医时必须使用本人的社保卡，不能冒用他人的社保卡来支付医疗费用。如果被发现冒用他人社保卡就医，医疗保障行政部门会责令改正，并要求退回因此造成的医疗保障基金损失，同时会根据情况处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，达到一定数额将移交司法部门追究刑事责任。如果参保人员冒用他人社保卡就医，还会暂停其3个月至12个月的医疗费用联网结算。 但是，如果因为特殊原因，本人不能亲自去医院购药，可以委托他人代为购买。根据医保政策规定，如果委托他人代为购药，需提供本人和受委托人的身份证明。受委托人凭身份证明以及委托人的医保凭证到定点医疗机构或定点药店购买药品，应主动出示这些证明接受检验并予以登记。 医保欺诈骗保行为有什么危害？应该承担什么法律责任？如何防范欺诈骗保行为？ 医保欺诈骗保行为会造成医保基金的流失，让真正需要帮助的病人无法享受到应有的医疗保障，严重损害了广大参保群众的利益，社会影响恶劣。 对单位和个人骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍至5倍罚款，按照严重程度暂停、解除医药机构医保服务协议直至吊销执业资格，暂停参保人医疗费用联网结算；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 防范欺诈骗保行为需要从每一位参保人员做起。参保人员要树立主人翁意识，珍惜医保权益，主动维护基金安全，增强法律意识和风险防范意识。同时，要妥善保管个人信息，不出租、不出借医保卡或医保电子凭证，自觉抵制并检举医保欺诈骗保行为。个人发现医保欺诈骗保行为后，应及时向医保部门举报。目前，国家、省、市和各区（市）县都已畅通投诉举报渠道，鼓励群众积极参与医保基金监管，共同守护好我们的“看病钱”。 来源：青海法治报 | 
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